| 呼伦贝尔市 | 盟（市） | 莫力达瓦达斡尔族自治旗 | 旗县（市、区） | 库如奇乡 | 苏木（乡镇） | 呼兰韶热村 | 嘎查村 | 自然村（组） | |||||||||||||||
| 一、基本信息 | |||||||||||||||||||||||
| A1户主姓名 | 包铁牛 | A2家庭人口数 | 5 | A3联系电话 | 150****7480 | A4主要致贫原因 | 因残 | A5识别年度 | 2016 | A6脱贫状态 | 脱贫享受政策 | ||||||||||||
| A7脱贫年度 | 2018 | A8返贫年度 | A9稳定脱贫年度 | A10返贫原因 | A11是否军烈属 | 否 | A12是否参与订单农业 | 否 | A13是否参与消费扶贫 | 否 | |||||||||||||
| 家庭成员信息 | AA1姓名 | AA2性别 | AA3证件类型 | AA4居民身份证(残疾人证)号码 | AA5 年龄 | AA6与户主关系 | AA7民族 | AA8政治面貌 | AA9文化程度 | AA10在校生状况 | AA11健康状况 | AA12劳动技能 | AA13务工区域 | AA14务工时间（月） | AA15失学或辍学原因 | AA16是否会讲普通话 | AA17是否参加城乡居民基本养老保险 | AA18是否参加城乡居民基本医疗保险 | AA19是参加大病保险 | AA20是否享受农村居民最低生活保障 | AA21是否享受特困供养 | AA22是否参加商业补充医疗保险 | AA23是否享受人身意外保险补贴 |
| 1 | 包铁牛 | 男 | 居民身份证（户口簿） | 15212319********19 | 本人或户主 | 蒙古族 | 群众 | 初中 | 健康 | 普通劳动力 | 本村 | 12 | 否 | 是 | 否 | 是 | 是 | 是 | 否 | 是 | 是 | ||
| 2 | 刘淑娟 | 女 | 居民身份证（户口簿） | 15212319********20 | 配偶 | 汉族 | 群众 | 小学 | 长期慢性病 | 丧失劳动力 | 否 | 0 | 否 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 | 否 | 是 | 是 | ||
| 3 | 包小宝 | 男 | 残疾人证 | 15212319**********21 | 之子 | 蒙古族 | 群众 | 小学 | 残疾 | 普通劳动力 | 否 | 0 | 否 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 | 是 | 是 | ||
| 4 | 崔银凤 | 女 | 残疾人证 | 15212719********72 | 之儿媳 | 汉族 | 群众 | 小学 | 残疾 | 普通劳动力 | 否 | 0 | 否 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 | 否 | 是 | 是 | ||
| 5 | 包艳艳 | 女 | 居民身份证（户口簿） | 15072220********22 | 之孙女 | 蒙古族 | 群众 | 小学 | 小学 | 健康 | 无劳动力 | 否 | 0 | 否 | 是 | 否 | 是 | 是 | 否 | 否 | 是 | 是 | |
| 二、生产生活条件 | |||||||||||||||||||||||
| 生产条件 | B1耕地面积（亩） | 34.70 | B2林地面积（亩） | 7.40 | B2-1退耕还林（还草）面积（亩） | 7.40 | B2-2林果面积（亩） | 0.00 | B3牧草地面积（亩） | 0.00 | B4水面面积（亩） | 0.00 | B5是否加入农民专业合作社 | 否 | B6是否有龙头企业带动 | B7是否有创业致富带头人带动 | 否 | ||||||
| 生活条件 | B8入户路类型 | 泥土路 | B9与村主干路距离 | 1.00 | B10住房面积 | 60.00 | B10-1安全住房等级 | A | B11是否通生活用电 | 是 | B12是否通广播电视 | 是 | B13是否解决安全饮用水 | 是 | B14是否有卫生厕所 | 是 | B15主要燃料类型 | 柴草 | |||||
| 三、帮扶责任人结对信息 | |||||||||||||||||||||||
| 帮扶结对信息 | C1姓名 | C2证件号码 | C3性别 | C4政治面貌 | C5学历 | C6联系电话 | C7技术特长 | C8职务级别 | C9工作单位 | C10单位隶属关系 | C11开始时间 | C12终止时间 | C13是否驻村队员 | ||||||||||
| 1 | 包金明 | 15212319********14 | 男 | 中共党员 | 大专及以上 | 139****2928 | 种植 | 科员级 | 库如奇乡政府 | 街道、镇、乡 | 20160501 | 20190320 | 否 | ||||||||||
| 2 | 敖铁花 | 15212319********26 | 女 | 中共党员 | 大专及以上 | 159****6421 | 种植 | 办事员级 | 库如奇乡政府 | 街道、镇、乡 | 20190320 | 20201231 | 否 | ||||||||||
| 四、家庭收入信息（2018年10月1日至2019年9月30日） | |||||||||||||||||||||||
| D1生产经营性收入 （元） | 19,410.00 | D1-1种植收入 | 10,410.00 | D1-2养殖收入 | D1-3林果业收入 | D1-4家庭自主经营收入 | D1-5其他生产经营性收入 | 9,000.00 | 具体为： | 八种八养 | |||||||||||||
| D2工资性收入（元） | 20,000.00 | D2-1务工收入 | 务工地点： | 工种： | 务工时间： | D2-2公益性岗位收入 | 20,000.00 | D2-3其他工资性收入 | 具体为： | ||||||||||||||
| D3财产性收入（元） | 3,000.00 | D3-1土地流转 | D3-2资产收益分红 | 3,000.00 | D3-3集体经济收入 | 其中，光伏扶贫收入 | D3-4托管托养收入 | D3-5其他财产性收入 | 具体为： | ||||||||||||||
| D4转移性收入（元） | 25,575.10 | D4-1耕地地力保护补贴 | D4-2种植业生产者补贴 | D4-3生态补偿金 | 0.00 | D4-4低保金 | 15,655.30 | D4-5养老金 | 0.00 | D4-6特困供养金 | 0.00 | D4-7残疾补贴 | D4-8计划生育金 | 0.00 | |||||||||
| D4-9其他转移性收入 | 9,919.80 | 具体为： | D5家庭总收入 | 67,985.10 | D6生产经营性支出 | 5,205.00 | D7家庭纯收入 | 62,780.10 | D8家庭人均纯收入 | 12,556.02 | |||||||||||||
| 五、“两不愁三保障”现状 | |||||||||||||||||||||||
| E1饮水安全 | E1-1供水方式 | 集中供水 | E1-2集中供水是否有水质检测报告 | 是 | E1-3集中供水水质检测结果 | 合格 | E1-4供水是否入户 | 是 | E1-5-1单户水处理设备是否发放 | 是 | E1-5-1单户水处理设备是否使用 | 是 | |||||||||||
| E1-6取水便捷程度： | 单次取水时间20分钟以内或取水水平距离800米以内、垂直距离80米以内 | E1-7日供水量: | 达到20升/(人.天) | E1-8如水质监测不达标（可多选）: | E1-9过去1年缺水时间： | 不缺水 | |||||||||||||||||
| E2 义务教育 | E2-1 家中是否有义务教育阶段辍学学生 | 否 | E2-2辍学原因 | ||||||||||||||||||||
| E3 基本医疗 | E3-1是否全员参加基本医疗保险和大病保险: | 是 | E3-2 基本医疗保险和大病保险未参保原因 | E3-3 家中是否有病人： | 是 | ||||||||||||||||||
| E3-4患病人员详细情况 | 患病人员姓名 | 所患疾病名称 | 患病类型 | 是否治愈 | 是否住院治疗 | ||||||||||||||||||
| 1 | 刘淑娟 | 脑血管病 | 慢性病 | 否 | 是 | ||||||||||||||||||
| E4 住房安全 | E4-1房屋归属信息: | 自建房屋 | E4-2房屋结构: | 砖混结构 | E4-3现住房的鉴定或者评定结果: | A级 | |||||||||||||||||
| 六、家庭享受帮扶措施情况 | |||||||||||||||||||||||
| F1产业扶贫 | 是 | 产业项目类型 | F1-1 种植业 | 累计受益金额（万元） | 1.20 | 种植项目名称 | 种植（面积.亩/数量.个或颗） | 累计受益金额/元 | F1-2养殖项目 | 累计受益金额（万元） | 0.00 | 养殖项目名称 | 养殖数量（只/头） | 累计受益金额/元 | F1-3加工类项目 | 是否享受 | 否 | 受益金额（元） | 0.00 | ||||
| 粮食作物 | 40.00 | 12,000.00 | 牛 | 0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||
| 马 | 0.00 | 0.00 | F1-4服务类项目 | 是否享受 | 否 | 受益金额（元） | 0.00 | ||||||||||||||||
| 经济作物 | 0.00 | 0.00 | 驴 | 0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||
| 骆驼 | 0.00 | 0.00 | F1-5休闲农业与乡村旅游项目 | 是否享受 | 否 | 受益金额（元） | 0.00 | ||||||||||||||||
| 蔬菜作物 | 0.00 | 0.00 | 羊 | 0.00 | 0.00 | ||||||||||||||||||
| 猪 | 0.00 | 0.00 | |||||||||||||||||||||
| 绿肥作物 | 0.00 | 0.00 | 兔 | 0.00 | 0.00 | F1-6光伏项目 | 是否享受 | 否 | 受益金额（元） | 0.00 | |||||||||||||
| 鸡 | 0.00 | ||||||||||||||||||||||
| 饲料作物 | 0.00 | 0.00 | 鸭 | 0.00 | 0.00 | F1-7资产收益类项目 | 是否享受 | 否 | 受益金额（元） | 0.00 | F1-8帮扶需求 | 是否应该给予产业项目帮扶： | 是 | ||||||||||
| 鹅 | 0.00 | 0.00 | |||||||||||||||||||||
| 园艺作物 | 0.00 | 0.00 | 鸽子 | 0.00 | 0.00 | 类型： | |||||||||||||||||
| 其他 | 0.00 | 0.00 | 0 | ||||||||||||||||||||
| 农机具 | 数量（台） | 受益金额（元） | 棚圈 | 数量（个） | 受益金额（元） | ||||||||||||||||||
| F2就业扶贫 | 否 | 就业扶贫 | F2-1务工 | 主要务工地点 | 累计务工时间（月） | 累计务工收入（元） | 就业方式 | ||||||||||||||||
| F2-2农牧业实用技能培训 | 培训次数 | 培训合计时间（天） | F2-3务工培训 | 培训次数 | 培训合计时间（天） | 培训后是否就业 | |||||||||||||||||
| F2-4家庭成员是否在扶贫车间就业 | F2-5家庭成员是否参与创业致富带头人项目 | F2-6家庭成员是否有去北京就业意愿（京蒙协作旗县填） | F2-7家庭成员是否有参加职业技能培训意愿 | ||||||||||||||||||||
| F3教育扶贫 | 是 | 教育扶贫类型 | F3-1雨露计划 | 享受政策人数（人） | 金额（元） | F3-2助学贷款 | 享受政策人数（人） | 金额（元） | |||||||||||||||
| F3-3享受助学金 | 享受政策人数（人） | 金额（元） | F3-4泛海助学教育补助 | 享受政策人数（人） | 金额（元） | ||||||||||||||||||
| F3-5生活补助 | 享受政策人数（人） | 1.00 | 金额（元） | 1,632.00 | F3-6其他 | 莫旗建档立卡教育救助金 | 享受政策人数（人） | 1.00 | 金额（元） | 4,750.00 | |||||||||||||
| F4健康扶贫 | 是 | 健康教扶贫类型 | F4-1参加城乡居民基本医疗保险和大病保险 | 参保人数（人） | 5.00 | 缴费金额（元） | 3,400.00 | 代缴金额（元） | 3,400.00 | F4-2接受医疗救助 | 接受医疗救助人数（人） | 0.00 | 救助金额（元） | 0.00 | |||||||||
| F4-3参加商业补充医疗保险 | 参保人数（人） | 5.00 | 缴费金额（元） | 1,678.85 | 补助金额（元） | 1,678.85 | F4-4接受疾病（地方病）救治 | 救治人数（人） | 1.00 | 治疗花费金额（元） | 40,487.44 | 报销或补贴金额（元） | 25,494.59 | ||||||||||
| F4-5是否接受慢病签约服务 | 是 | 签约医生姓名 | 佟荣芹 | 签约时间 | 2019.06.21 | ||||||||||||||||||
| F5危房改造 | 是 | F5-1危房改造时间: | 2016 | F5-2 改造方式 | 拆旧建新 | F5-3新建住房面积(平方米） | 60 | F5-4补贴金额（元） | 90,000.00 | F5-5自筹金额（元） | 0.00 | F5-6是否拆旧 | 是 | ||||||||||
| F6易地扶贫搬迁 | 是 | F6-1搬迁时间： | 2016 | F6-2 搬迁方式 | 分散安置 | F6-3安置点配套设施是否齐全 | 是 | F6-3-1 义务教育适龄儿童入学是否保障 | 是 | ||||||||||||||
| F6-4 安置房面积 | 60.00 | F6-5 享受搬迁人数 | 5.00 | F6-6 补贴金额（元） | 90,000.00 | 自筹金额(元） | 0.00 | F6-7是否拆旧复垦 | 是 | ||||||||||||||
| F6-8搬迁后续帮扶 | 产业扶贫 | 是 | 具体内容 | 杂粮种植 | 累计补贴金额 | 12,000.00 | 就业扶贫 | 无 | 具体内容 | 0 | |||||||||||||
| 公益性岗位 | 是 | 累计收入（元） | 33,000.00 | 生态扶贫 | 无 | 累计补贴金额 | 0.00 | 综合保障扶贫 | 无 | 累计受益金额 | 0.00 | ||||||||||||
| F7公益性岗位 | 是 | F7-1公益性岗位 | 护林员 | F7-2 岗位设置是否合理 | 是 | F7-3聘用时间 | 36个月 | F7-4 累计收入（元） | 33,000.00 | F7-5 公益性岗位开发部门 | 林草部门 | ||||||||||||
| F8扶贫小额信贷 | 是 | F8-1贷款银行类别及详细名称: | 农村信社 | F8-2贷款类型 | 续贷 | F8-3贷款金额(万元) | 2.00 | F8-4年利率（%） | 4.35 | F8-5贷款时间 | 2019.03.20 | F8-6贷款期限（年） | 1.00 | ||||||||||
| F8-7贷款用途: | 发展产业 | F8-8是否需要抵押或担保 | 是 | F8-9贴息方式 | 财政直接贴息 | F8-10 能否按时还款 | 是 | F8-11 贷款需求 | 符合贷款条件 | ||||||||||||||
| F9综合保障性扶贫 | 是 | F9-1享受农村牧区居民最低生活保障 | 享受低保人数（人） | 5.00 | 享受低保金额（元） | 25,855.30 | 低保开始时间 | 2016 | 低保终止时间 | 正在享受 | F9-2参加城乡居民基本养老保险 | 参保人数（人） | 3.00 | 缴费金额（元） | 780.00 | 补贴金额（元） | 780.00 | ||||||
| F9-3特困供养 | 享受特困供养人数（人） | 0.00 | 特困供养类型 | 特困供养金额（元） | 0.00 | 开始享受时间 | 0 | 终止时间 | 0 | ||||||||||||||
| F9-4困难残疾人生活补贴 | 享受补贴人数（人） | 2.00 | 1.残疾等级 | 1 | 补贴金额（元） | 600.00 | 2.残疾等级 | 0 | 补贴金额（元） | 0.00 | |||||||||||||
| F9-5重度残疾人护理补贴 | 享受补贴人数（人） | 2.00 | 1.残疾等级 | 1级 | 补贴金额（元） | 600.00 | 2.残疾等级 | 0 | 补贴金额（元） | 0.00 | |||||||||||||
| F9-7 是否应该纳入兜底保障 | 否 | 应纳入原因为 | 0 | ||||||||||||||||||||
| F10生活条件改善 | 是 | 改善类型 | F10-1 入户路改造时间 | 2016 | F10-2 卫生厕所改造时间 | 0 | F10-3 安全饮水解决时间 | 2014 | F10-4 解决安全饮用水方式 | 集中供水 | |||||||||||||
| F11生态扶贫 | 否 | F11-1是否享受生态扶贫产业项目： | 否 | 项目具体内容 | 0 | 累计受益（元） | 0.00 | ||||||||||||||||
| F11-2生态补贴（元） | 退耕还林面积（亩） | 0.00 | 累计补贴金额（元） | 0.00 | 是否继续享受补贴 | 否 | |||||||||||||||||
| 退耕还草面积（亩） | 0.00 | 累计补贴金额（元） | 0.00 | 是否继续享受补贴 | 否 | ||||||||||||||||||
| 草牧场面积（亩） | 0.00 | 累计补贴金额（元） | 0.00 | 是否继续享受补贴 | 否 | ||||||||||||||||||
| 公益林面积（亩） | 0.00 | 累计补贴金额（元） | 0.00 | 是否继续享受补贴 | 否 | ||||||||||||||||||
| G1特殊人群 | 是 | 残疾 | 具体为： | 聋哑 | |||||||||||||||||||
| 七、新冠肺炎疫情对家庭的影响 | |||||||||||||||||||||||
| H1 家中是否有新冠肺炎患者（包括疑似病例）： | 否 | H2 是否影响就业务工 | 否 | H3 务工收入预计减少（元） | 0 | H4是否影响农畜产品销售 | 否 | H5 农畜产品销售收入预计减少（元） | 0 | ||||||||||||||
| 贫困户签字认可： | 调查人员1签字： | 调查人员2签字 | 入户核查日期： | ||||||||||||||||||||
| 研判存在的问题 | 责任单位 | ||||||||||||||||||||||
| 1.基础信息方面 | |||||||||||||||||||||||
| 2.收入方面 | |||||||||||||||||||||||
| 3.安全饮水方面 | |||||||||||||||||||||||
| 4.“三保障”方面 | |||||||||||||||||||||||
| 5.帮扶措施方面 | |||||||||||||||||||||||
| 研判意见 | |||||||||||||||||||||||
| 研判人员签字： | 研判日期 | ||||||||||||||||||||||
| 苏木乡镇审核人员签字： | 研判日期 | ||||||||||||||||||||||
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