代理委托选票

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委托申请书

姓名：、性别：、身份证号：、是本村已登记选民，本人因原因在本村选举日不能亲自到现场参加投票，根据本村换届选举办法及选举委员会制定的委托投票办法，现委托近亲属：、身份证号、关系：、在选举日投票。