精神障碍监护人审批

监护人姓名

王桂琴

身份证号 码

152123********3326

与患者关 系

母亲

监护人住址

库如奇乡新肯布拉尔村二组

监护人电话

152****6773

患 者 姓 名

纪二琴

性别

女

身份证 号  码

152123********3320

诊    断

危险性评级

乡镇（街道）村（居）两级

联系人及电话

是否对精神障碍患者实施

家庭暴力

       否

是否遗弃精神障碍患者

        否

是否配合按时随访

 是        

是否按照医嘱

督促患者按时服药

 是        

病情波动是否帮助患者

及时就诊

 是        

是否照顾患者生活

做好看护管理

 是        

是否协助患者

进行康复训练

 是        

患者康复地点

 在家   

是否进行年度体检

 否

关锁情况

         否

是否录入全国重性精神病人信息管理系统

（此项由公安部门负责填写）

1 是        2 否

是否具有专业资质医院

出具诊断书或病例

（附审批表后）

1 是        2 否

患者目前病情

村

（居）

委

会

审

核

意

见

随访医生（签字）

村（居）委会（盖章）

    年  月  日

乡

镇

︵

社区党委

︶

审

核

意

见

（签字）

（盖章）

年  月  日

辖区

派

出

所

审

核

意

见

派出所民警（签字）

辖区派出所（盖章）

年  月  日

公

安

︵

治安

大队

︶

审

核

意

见

治安大队民警(签字)

（盖章）     

年  月  日

综

治

部

门

审核意见

 (签字)

（盖章）     

年  月  日

医

保部门审核意见

 (签字)

（盖章）     

年  月  日

监护人姓名

王桂琴

身份证号 码

152123********3326

与患者关 系

母亲

监护人住址

库如奇乡新肯布拉尔村二组

监护人电话

152****6773

患 者 姓 名

纪二琴

性别

女

身份证 号  码

152123********3320

诊    断

危险性评级

乡镇（街道）村（居）两级

联系人及电话

是否对精神障碍患者实施

家庭暴力

       否

是否遗弃精神障碍患者

        否

是否配合按时随访

 是        

是否按照医嘱

督促患者按时服药

 是        

病情波动是否帮助患者

及时就诊

 是        

是否照顾患者生活

做好看护管理

 是        

是否协助患者

进行康复训练

 是        

患者康复地点

 在家   

是否进行年度体检

 否

关锁情况

         否

是否录入全国重性精神病人信息管理系统

（此项由公安部门负责填写）

1 是        2 否

是否具有专业资质医院

出具诊断书或病例

（附审批表后）

1 是        2 否

患者目前病情

村

（居）

委

会

审

核

意

见

随访医生（签字）

村（居）委会（盖章）

    年  月  日

乡

镇

︵

社区党委

︶

审

核

意

见

（签字）

（盖章）

年  月  日

辖区

派

出

所

审

核

意

见

派出所民警（签字）

辖区派出所（盖章）

年  月  日

公

安

︵

治安

大队

︶

审

核

意

见

治安大队民警(签字)

（盖章）     

年  月  日

综

治

部

门

审核意见

 (签字)

（盖章）     

年  月  日

医

保部门审核意见

 (签字)

（盖章）     

年  月  日

严重精神障碍患者监护人“以奖代补”审批表