扶贫创业致富带头人申请表

姓名

孟广玉

性别

男

年龄

36

政治面貌

党

一寸近照 免冠照片

文化程度

大专

身份证号

152123198402103012

籍贯

莫旗

家庭地址

登特科镇民族村

手机号码

15104893361

QQ号

微信号

身份类别

☑村两委干部□村两委后备干部□大学生村官 □经纪人

口种养大户口家庭农场经营者□农民合作社骨干

口创业大学生□外出务工返乡青年    □退伍军人

□建档立卡贫困户口其他

有无创业 经历

口√有口无

（拟）创 业项目

电子商务及广告服务

（拟）创 业地点

民族村

（拟）创业产业 规模

是否有贷 款意向

否

贷款意向 金额

无

承诺带动贫困户规模

2

（拟）带动贫困户方式

技术指导

（拟）创业项目简况及前景分析

已创建3年，业务量逐年增加，电商是今后的发展趋势。

村委会推荐意见

                负责人：

年月日

乡（镇）推荐意见

                                              负责人：

                                                                   年 月日

县级扶贫部门审定意见

                                             负责人：

                                                                   年 月日