城乡居民医保工作开展情况汇报材料

莫旗医疗保障局

城乡居民医保工作开展情况汇报材料

根据市医疗保障局《关于开展城乡居民医保工作专项调研的通知》文件要求，我局认真就全旗城乡居民参保现状、贫困人口参保、大病保险管理、乡镇卫生院定额管理等工作进行梳理，现将汇报如下：

一、城乡居民参保缴费情况         

截至5月30日，莫旗城乡居民医疗保险联德系统参保人数为222633人，其中2019年6月30日至2019年12月31日参保登记的新生儿402人，比2019年参保223035人还差402人。为此我局要在接下来不到一个月的时间里继续努力，确保圆满完成今年的征缴任务。目前来看完成不低于2019年的参保人数还有一定的压力。造成这种局面大概有以下几个方面的原因。

1、地缘的情况造成个别乡镇在省外参保缴费的城乡居民人数比往年有所增加。莫旗东边有2个乡镇比邻黑龙江省嫩江县，与嫩江县城仅一江之隔，而到莫旗旗政府所在地尼尔基镇距离甚远，患者就医多在黑龙江嫩江县城，很多居民为了提高实际报销比例，降低起付线和方便就医，而选择在嫩江县参保缴费。除非有相关医疗保险政策支持，对于劝导部分居民返回居住地参保莫旗城乡居民医疗保险不具备操作性。

2、莫旗的常住人口数还需进一步核查。根据莫旗卫健部门2019年统计上报的莫旗常住人口数为271466人比2019年略有增加。为了进一步了解常住人口基数，全面真实的掌握城乡居民参保情况，我局走访了几个社区和部分乡镇,对于常住人口的情况进行了调查,由于2020年新冠疫情影响，各社区乡镇都对各辖区内的常住人口进行统计,在调研的过程中发现常住人口数存在很大的出入,由于生活水平的提高,生活条件的改善,很多乡镇居民在旗有个人住房,存在重复登记的现象。再者莫旗属于农业旗，在剩余劳动力外出务工输出的过程中，有相当多的一部分居民多年未回户籍地，常住人口数虚高，下一阶段我局准备协调相关部门进行进一步核实。

3、突发的新冠疫情也对今年的征缴工作带来一定的影响。2019年底新冠疫情突发,各地为了控制疫情的进步扩散，切断传播途径,全国各地先后采取了封城封路措施,加大防控力度，民众的自我保护意识增强，减少出行和返乡，部分莫旗籍居民滞留务工地,给征缴工作带来不定影响。

总之，我局要切实总结以上因素对今年征缴工作的现状及存在的问题，按照呼伦贝尔市医疗保障局的要求，加大宣传力度，协调相关部门，进一步掌握贫困边缘人群、学生、低保人员、特困人员、外出务工人员的参保情况,制定具体方案，采取相应措施，加大工作力度力争早日完成任务。

二、在校生参保缴费情况

为了摸清在校学生的参保缴费情况，我们在三月末联系莫旗教育局要了一份最新的全旗在校学生的花名册并与参保数据进行认真比对。到今年3月份莫旗共有在校学生26791人，比对后发现有3173名学生未参保。之后我们将未参保的学生名单反馈给教育局，再由教育局通知各校督促这部分学生参保缴费，目前这个工作基本上已经落实到位。

三、建档立卡贫困人口参保情况

2019年底莫旗扶贫办对我旗建档立卡贫困户做出调整，调整后，我旗共有享受政策的贫困户5333户13462人。接到贫困户名单后，我局立刻对贫困户数据进行整理，与此同时，向旗财政局申请并拨付资金缴存到专户。在录入联德系统的过程中发现存在一些方面的问题：一是有12个贫困户人员在其他旗市区参保缴费，我们也及时联系到当事人让他们尽量到原参保地做退费处理，到目前为止还没有收到退费反馈过来的问题。二是在贫困户名单中有11人由于没有解决户籍问题，没有合法的身份证号码无法直接导联德系统，为了做到贫困户参保全覆盖，我们通过我单位部分职工的身份信息在联德系统参保缴费后再修改成贫困户的信息。

四、城乡居民医保核销工作情况

我旗共有城乡居民定点医疗机构23家，其中二级医疗机构两家（莫旗人民医院、莫旗中蒙医院）一级机构21家。2019年，一级医疗机构住院总人数945人次，总费用212.93万元，可支付费用194.55万元，实际支付费用170.79万元，人均住院费用2253元。2020年1月-5月，一级医疗机构住院总人数249人次，总费用67.95万元，可支付费用60.01万元，实际支付费用52.7万元，人均住院费用2729元。

一级医疗机构有9家开展患者收住院，其中红彦镇卫生院依据协议定额人均为2400元，超出部分由医院自行出资。其余一级医疗机构定额为1500元以内100%核销，超出90%核销。

五、城乡居民商保工作开展情况

自2017年起，新农合时期就向保险公司购买商业医疗保险服务，2017年新农合并入医保局，现城乡居民大病商保工作人员四人，日常负责城乡居民意外伤害初审工作主要内容为：1、意外伤害受理及解答工作，通过查勘员核实伤情后对符合意外伤害政策患者的核销材料进行收集初审。初审后报送市商保，由市商保进行复审、拨付工作。2、按照市医保文件要求单次医疗总费用超过4万元，由医保工作人员进行初审后交付商保工作人员进行明细录入，对符合商保大病补偿的费用进行初审，整理核销材料后报送市商保进行复审并拨付。

六、医保审核工作中存在问题

1、在审核录入过程中因系统原因有时会出现数据无法保存和丢失现象。

2、在医保基本险核销工作结束后累计进入商报大病补偿时系统不提示。

3、莫旗商保对患者的核销材料进行收集初审。初审后报送市商保进行复审、拨付工作。由于复审周期时间长，造成报销整体周期较长。