莫旗人民医院改善医疗服务行动计划考核自查报告及进一步改进措施

我院根据内蒙卫计委《进一步改善医疗服务行动计划》的要求，参照考核指标（医疗机构）评分标准进行了认真自查，现将自查情况报告如下：

一、优化诊区设施布局、营造温馨就诊环境：

1、诊室及检查室布局：无门诊病种分析报告和相应的门诊管理制度，未实行二级分诊。

2、挂号、缴费窗口布局：有门诊病人流量和楼层诊室分析报告，部分层面设置挂号缴费窗口；

就诊区域卫生情况：有巡查、维护措施记录。

3、卫生间情况：卫生间清洁无味防滑；

禁烟情况：有标识，无烟蒂。

4、标识情况：有建筑平面图、科室分布图。

5、安全警示：有放射源等安全警示。

6、便民及无障碍设施情况：提供自助查询、饮水、应急电话、轮椅及推车、纸笔等便民设施。

7、放射防护情况：可提供符合规范的放射防护。

二、预约诊疗：

1、预约诊疗率：低于5%。

2、双向转诊：有协议并落实。

3、预约诊疗情况：有预约优先制度；

预约方式：网络 、诊间、社区。

4、住院患者分时预约检查率：未开展。

5、门诊患者分时预约检查率：未开展。

三、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道：

1、医师资源调配情况：平均接诊病人数低于48人。

2、急诊临检项目报告出具时间：小于30分钟。

3、急诊生化、免疫项目报告出具时间：小于2小时。

4、日间手术开展率：未开展。

5、急诊衔接情况：有制度且落实。

6、急诊科固定急诊医师占在岗医师的比例：55%。

7、急诊科固定护理人员占在岗护理人员的比例：100%。

8、绿色通道情况：有制度且执行。

9、分区情况：有红黄绿分区。

四、发挥信息技术优势，改善患者就医体验：

1、信息技术提醒情况：有微信、网站提示服务。

2、信息技术预约情况：有微信、网站预约。

3、信息技术支付情况：无移动支付。

4、信息化建设情况：住院病人有电子病历。

5、药房自动化设备配置情况：无。

6、自助查询服务：有查询设备、有电话查询、网络查询。

五、改善住院服务流程：

1、住院告知服务：有制度且执行。

2、转院（科）服务情况：有制度且执行。

3、探视和陪护制度落实情况： 有制度，但执行不严格。

4、住院特殊帮扶：有制度且执行。

5、临床营养服务：无。

6、患者随访情况：有制度且执行。

六、持续改进护理服务：

1、临床护理岗位护士占全院护士的比例：91%。

2、普通病房实际护床比：1.2。

3、重症监护病房护患比：为2.5-3.1。

4、新生儿监护病房护患比：0.5。

5、优质护理开展率：100%。

6、优质护理知晓率：有管理制度，护士了解优质护理。

七、规范诊疗行为、保障医疗安全：

1、病人手术部位标记情况：有标记。

2、患者识别情况：有措施且执行。

3、手卫生情况：有制度且执行。

4、预防患者跌倒情况：有制度且执行。

5、临床路径管理率：开展临床路径病种数28个，运行临床路径管理病种数28个，年度进入路径744人，入径率47.6%，变异率32%，出径率52.4%，完成率68%。

6、住院患者抗菌药物使用率：低于60%。

7、抗菌药物使用强度：低于40。

8、分开医疗价格情况：有制度且执行。

9、单病种支付范围：无。

八、注重医学人文关怀，促进社工志愿服务：

1、医务人员风貌：有胸卡。

2、医务人员心理疏导情况：有制度且执行。

3、保护患者隐私：有制度有遮挡、床头卡未写入院诊断。

4、社工和志愿者服务情况：无社工及志愿者服务。

九、妥善化解医疗纠纷、构建和谐医患关系：

1、医疗纠纷解决途径和流程情况：有制度有记录。

2、院内投诉管理情况：有制度、专门机构、有反馈

改进措施：

（1）优化诊区设施布局、营造温馨就诊环境：我院正在进行新医院的建设，其规划将按照国家的要求对诊区设施布局进行合理分布、努力营造一个温馨的就诊环境。

（2）预约诊疗：通过各种宣传，应用微信、网站等信息平台，开展预约诊疗，提高预约诊疗率。

（3）临床路径：加强临床路径一级质控管理，将临床路径管理纳入绩效考核项目中，提高各路径入径率、完成率，及时上报工作中存在问题，职能科室第一时间给予解决与改进。临床科室应适时进行临床路径的修订，淘汰不适宜或设法新开展临床路径病种，稳步推进临床路径工作，不断完善，直至达标。

莫旗人民医院

2016年7月24日